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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE E DEFESA CIVIL DO RIO DE JANEIRO - SMSDC/RJ egloriaapaixao@yahoo.com.br eliane.apaixao@gmail.comParticipantes Carla Lima Cerqueira Abreu, Marcia Reis, Eliane da Gloria Araujo da Paixao, Jose Columbano Neto. Caracterizaçao do problema . O AMQ é utilizado como instrumento de auto-avaliaçao na ares da cap 3.1 uma das 10 coordenações de área da cidade do Rio de Janeiro desde 2007. Diversas equipes da Estrategia Saude da Familia responderam e temos um registro em 2011 do que foi feito. O Programa Nacional da Melhoria da Qualidade e do acesso (PMAQ) foi instituído pela portaria de nº 1.654 GM/MS do dia 19 de julho de 2011 O principal objetivo do Programa é induzir a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da atenção básica, com garantia de um padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente de maneira a permitir maior transparência e efetividade das ações governamentais direcionadas à Atenção Básica em Saúde Considerando todos os desafios atuais da atenção básica todos os níveis de gestão, equipes e usuários serão envolvidos num processo de mudança de cultura de gestão e qualificação da atenção básica em quatro fases que se complementam e que conformam um ciclo continuo de melhoria do acesso e da qualidade da AB, a saber: 1 – Adesão e Contratualização 2 – Desenvolvimento 3 – Avaliação Externa 4 – Recontratualização A primeira fase do PMAQ consiste na etapa formal de adesão ao Programa, mediante a contratualização de compromissos firmados no Sistema de Gestão de Programas do Departamento de Atenção Básica (SGDAB). Após a homologação da adesão, realizada pelo Ministério da Saúde, o município receberá, mensalmente, mediante transferência fundo-a-fundo, 20% do valor integral do Componente de Qualidade do Piso da Atenção Básica Variável (PAB Variável), por Equipe de Atenção Básica participante, considerando a competência do mês em que a homologação foi publicada. O valor integral do Componente de Qualidade do PAB Variável será igual a R$ 6.500,00 por Equipe de Atenção Básica, podendo chegar a R$ 8.500,00 nos casos em que houver Equipe de Saúde Bucal vinculada a EAB. Desse modo, cada município receberá, ao aderir ao Programa, R$ 1.300,00 por EAB e R$ 1.700,00 quando houver ESB vinculada a EAB. Após o processo de avaliação externa do Programa, previsto para a fase 4, o valor a ser transferido por EAB será vinculado ao seu desempenho - À alimentação mensal do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), inclusive do novo relatório PMA2-Complementar por meio da utilização do Transmissor Simultâneo pelo município para o envio da base de dados do sistema; do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN); e do Módulo de Gestão do Programa Bolsa Família na Saúde, permitindo, com isso, o efetivo monitoramento dos indicadores contratualizados no âmbito do Programa; - À não piora em mais de 1 desvio padrão por 3 meses ou mais no escore dos indicadores de monitoramento alcançado e considerado no processo de certificação; - À não verificação por órgãos de controle e sistema nacional de auditoria de que as condições certificadas não estão mais presentes, devendo, nesse caso,ser realizado processo conforme as disposições do sistema nacional de auditoria; - À garantia, por gestores e equipes, da identificação visual estabelecida pelo Ministério da Saúde, contendo informações tais como, a carteira de serviços ofertados p ela equipe, o horário de funcionamento da Unidade Básica de Saúde, o nome e escala dos profissionais, o telefone da ouvidoria do município (quando houver) e do Ministério da Saúde, além do endereço na internet em que se encontram informações a respeito dos resultados alcançados pela equipe I – Compromissos das Equipes de Atenção Básica: Organizar o processo de trabalho da equipe em conformidade com os princípios da atenção básica previstos no Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica e na PNAB; Implementar processos de acolhimento à demanda espontânea para a ampliação, facilitação e qualificação do acesso; . Alimentar o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) de forma regular e consistente, independentemente do modelo de organização da equipe; Programar e implementar atividades, com a priorização dos indivíduos, famílias e grupos com maior risco e vulnerabilidade; . Instituir espaços regulares para a discussão do processo de trabalho da equipe e para a construção e acompanhamento de projetos terapêuticos singulares; . Instituir processos autoavaliativos como mecanismos disparadores da reflexão sobre a organização do trabalho da equipe, com participação de todos os profissionais que constituem a equipe; . Desenvolver ações intersetoriais voltadas para o cuidado e a promoção da saúde; . Pactuar metas e compromissos para a qualificação da Atenção Básica com a gestão municipal.Contudo, em 2012 o Ministério da Saúde iniciará a implementação de um novo sistema de informação que permitirá o registro nacional de informações em saúde, vinculado ao uso do Cartão Nacional de Saúde e com capacidade de interoperabilidade com os diversificados sistemas utilizados pelos estados e municípios. Foram selecionados 47 indicadores, subdivididos em 7 áreas estratégicas e classificados segundo a natureza de seu uso: em Indicadores de desempenho: vinculados ao processo de avaliação externa e que serão utilizados para a classificação das EAB, conforme o seu desempenho. . Indicadores de monitoramento: a serem acompanhados de forma regular para complementação de informações sobre a oferta de serviços e resultados alcançados por cada equipe, sem, no entanto, influenciar na pontuação atribuída às EAB no processo de avaliação externa. . Os indicadores selecionados se referem a algumas dos principais focos estratégicos da atenção básica (pré-natal, prevenção do câncer de colo de útero, saúde da criança, controle da hipertensão e do diabetes, saúde bucal, saúde mental e doenças transmissíveis), assim como a iniciativas e programas estratégicos do Ministério da Saúde (rede cegonha, rede de atenção psicossocial, rede de urgência e emergência), buscando uma sinergia entre o PMAQ e as prioridades pactuadas pelas três esferas e governo. Cumpre destacar ainda que, os indicadores definidos para contratualização no PMAQ guardam relação com os indicadores historicamente pactuados no âmbito do Pacto Pela Saúde e com os indicadores utilizados para a construção do Indicador Nacional de Saúde, no âmbito do Programa de Avaliação para a Qualificação do SUS. A segunda fase do PMAQ consiste na etapa de desenvolvimento do conjunto de ações que serão empreendidas pelas Equipes de Atenção Básica, pelas gestões municipais e estaduais e pelo Ministério da Saúde, com o intuito de promover os movimentos de mudança da gestão, do cuidado e da gestão do cuidado que produzirão a melhoria do acesso e da qualidade da Atenção Básica. Esta fase está organizada em quatro dimensões: 1 – Autoavaliação; 2 – Monitoramento; – Educação Permanente; e – Apoio Institucional A autoavaliação é o ponto de partida da fase de desenvolvimento, uma vez que os processos orientados para a melhoria da qualidade devem iniciar-se pela identificação e reconhecimento, pelas próprias equipes, das dimensões positivas e também problemáticas do seu trabalho, produzindo sentidos e significados potencialmente facilitadores/mobilizadores de iniciativas de mudança e aprimoramento. . O PMAQ situa a autoavaliação como instrumento que estimula o coletivo a colocar seu processo de trabalho em análise e a pensar modos de mudá-lo para superar problemas e alcançar objetivos pactuados por este mesmo coletivo. Os processos autoavaliativos devem ser constituídos não apenas pela identificação de problemas, mas também pela realização de intervenções no sentido de superá-los. Não sendo possível intervir em tudo aquilo que se julga necessário – a considerar tempo, recursos, questões políticas, etc. – é fundamental que sejam estabelecidas prioridades de investimento, para, a partir do reconhecimento das prioridades, se construir estratégias de ação com iniciativas concretas para a superação dos problemas identificados. Desse modo, processos auto-avaliativos comprometidos com a melhoria contínua da qualidade poderão potencializar os demais processos da fase de desenvolvimento do PMAQ, na medida em que contribuirá para, além de outras coisas, a identificação das maiores necessidades para a educação permanente e o apoio institucional , o DAB oferecerá um instrumento autoavaliativo - Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: AMAQ – construído a partir da revisão e adaptação de diversificadas ferramentas utilizadas e validadas nacional e internacionalmente. Cumpre destacar que, a ferramenta ofertada pelo Ministério da Saúde poderá ser combinada com outras ferramentas, cabendo aos gestores municipais e às Equipes de Atenção Básica definirem o uso do(s) instrumento(s) ou ferramenta(s) que se adéqüe(m) à sua necessidade e realidade. Sua elaboração foi orientada a partir do princípio de que todos os serviços de Atenção Básica possam utilizá-la. Com o objetivo de sistematizar as ações de melhoria da qualidade, sugere-se que sejam construídos planos de ação, inicialmente contemplando problemas menos complexos e que estejam sob a responsabilidade do ator em questão. Para contribuir com o processo de organização do uso do AMAQ, a Equipe de Atenção Básica poderá registrar os resultados das autoavaliações e seu plano de ação para o enfrentamento das fragilidades identificadas, no SGDAB . O redirecionamento do modelo assistencial impõe claramente a necessidade de reformulações no processo de qualificação dos serviços de saúde e de seus profissionais e as mudanças no processo de trabalho em saúde passam a exigir de seus atores (trabalhadores, gestores e usuários) maior capacidade de intervenção e autonomia que possa contribuir para o estabelecimento de práticas transformadoras em saúde e que propiciem o estreitamento dos elos entre concepção e execução do trabalho. Nesse sentido, a educação permanente, além da sua evidente dimensão pedagógica, deve ser encarada também como uma importante “estratégia de gestão”, com grande potencial provocador de mudanças no cotidiano dos serviços, em sua micropolitica, bastante próximo dos efeitos concretos das práticas de saúde na vida dos usuários, e como um processo que se dá “no trabalho, pelo trabalho e para o trabalho”. Portanto, será ofertado pelo Ministério da Saúde um espaço virtual que assegure a interação entre os indivíduos e coletivos, em um ambiente que permita a troca dinâmica de informações e experiências entre gestores e trabalhadores, com a apresentação de dificuldades, narrativas vinculadas ao seu cotidiano, de maneira a viabilizar o aprendizado mediante as trocas e a reflexão sobre a experiência de si e do outro, facilitando ainda a sistematização de tecnologias de gestão e de cuidado. O apoio institucional deve ser pensado como uma função gerencial que busca a reformulação do modo tradicional de se fazer coordenação, planejamento, supervisão e avaliação em saúde. Ele deve assumir como objetivo a mudança nas organizações, tomando como matéria-prima os problemas e tensões do cotidiano. O apoio institucional deve ainda operar como um forte disparador de processos que propiciem o suporte ao movimento de mudança deflagrado por coletivos, buscando fortalecê-los no próprio exercício da produção de novos sujeitos. A prática do Apoio Institucional está inscrita num processo de crítica e reinvenção dos modos de fazer gestão nos espaços coletivos. Crítica aos limites e com aquilo que pode ser observado. Ao contrário da autoavaliação (baseada exclusivamente em respostas dos próprios avaliados), a certificação terá como base principal evidências constatadas por meio de documentos (atas, relatórios, instrumentos, prontuários, etc...), da observação . direta e outras fontes verificáveis. As Equipes de Atenção Básica serão certificadas, conforme o seudesempenho, considerando três dimensões: I – Implementação de processos autoavaliativos; II – Verificação do desempenho alcançado para o conjunto de indicadores contratualizados; I – Verificação de evidências para um conjunto de padrões de qualidade. No processo de certificação, a nota final de cada equipe será composta a partir da seguinte distribuição: I – Implementação de processos autoavaliativos 10% II – Verificação do desempenho alcançado para o conjunto de indicadores contratualizados 20% III – Verificação de evidências para um conjunto de padrões de qualidade 70% A partir da avaliação externa, as Equipes de Atenção Básica poderão ser classificadas em quatro categorias: I – Desempenho insatisfatório: quando o resultado alcançado for menor do que -1 (menos um) desvio padrão da média do desempenho das equipes contratualizadas em seu estrato; II – Desempenho regular: quando o resultado alcançado for menor do que a média e maior ou igual a -1 (menos um) desvio padrão da média do desempenho das equipes em seu estrato; III– Desempenho bom: quando o resultado alcançado for maior do que amédia e menor ou igual a +1 (mais um) desvio padrão da média do desempenho das equipes em seu estrato; e IV – Desempenho ótimo: quando o resultado alcançado for maior do que +1(mais 1) desvio padrão da média do desempenho das equipes em seu estrato. A partir do segundo ciclo de certificação, o desempenho de cada equipe será comparado não somente com as demais equipes, mas também com o seu desenvolvimento ao longo de uma certificação e outra. Uma vez que a equipe seja certificada, o gestor municipal passará a receber valores diferenciados do Componente de Qualidade do PAB Variável, conforme o seu desempenho. Nos casos em que, no processo de certificação, a equipe seja classificadacomo insatisfatória, o gestor municipal deixará de receber o valor de incentivo referente a essa equipe e eles, equipe e gestor local, terão que assumir um termo de ajuste. Nas situações em que a equipe for classificada como regular, o gestor permanecerá recebendo 20% do Componente de Qualidade do PAB Variável (R$ 1.300,00), mas a equipe terá também que, mediante recontratualização, assumir um termo de ajuste. Quando a equipe for classificada como boa, o repasse referente a essa equipe passará a ser de 60% do Componente de Qualidade do PAB Variável Após o processo de certificação, o municípios receberão os valores referentes ao Componente de Qualidade do PAB Variável,conforme o desempenho de sua(s) equipe(s), retroativamente, a contar do mês de competência da solicitação da avaliação externa. e quando a equipe for classificada como ótima o repasse será de 100% do Componente de Qualidade (R$ 6.500,00). A quarta fase do PMAQ constitui o processo de recontratualização que deve ocorrer após a certificação da Equipe de Atenção Básica. Com base na avaliação de desempenho de cada equipe, uma nova contratualização de indicadores e compromissos deverá ser realizada, completando o ciclo de qualidade previsto pelo Programa. Nessa fase está prevista a pactuação singular das equipes e dos municípios com o incremento de novos padrões e indicadores de qualidade, estimulando a institucionalização de um processo cíclico e sistemático a partir dos resultados alcançados pelos participantes do PMAQ. 3;Efeitos alcançados. Em 2011 tivemos na área da Cap 3.1 até 70% de adesão das equipes de psf ao AMQ e na adesão ao PMAQ tivemos a homologação de 60 equipes das 324 das da cidade do Rio de Janeiro. A utilização do instrumento 2 do AMQ pela coordenação da área trouxe reflexão ao processo de trabalho e envolvimento com a sua aplicação nas equipes de psf mostrando a todos o seu potencial transformador.As respostas no mês de setembro de 2011 totalizaram 47,5% de negativas nos mos- trando um caminho a trilhar. Com a transformação do instrumento autoavaliativo em um programa, o PMAQ , precisamos fazer uma adequação ao novo cenário e o planejamento feito para acompanhamento as equipes se transformou em adesão ao PMAQ. Após o período de adesão tivemos a homologação das equipes com 60 equipes da nossa área sendo escolhidas após avaliação da coordenação da estratégia saúde da família da SMSDC. A partir daí iniciamos a discussão sobre os dias adequados a visita da coordenaç
o e o processo de acompanhamento das equipe. EQUIPES HOMOLOGADAS PARA O PMAQ/dias de reunião de cada equipe e PROPOSTAS DOS DIAS E TURNOS PARA VISITAS EXTERNAS NA UNIDADE PARA REUNIÃO GERAL. CMS HEITOR DOS PRAZERES 3187 – SANTA EDWIGES- 3ª.T solicita somente 3ª.T CMS MADRE TERESA CALCUTÁ 3190- PIXUNAS- 5ª.14-16 3191 – MATA-3a.10-12 solicita 5ª.T, 3ª M ou 4ª.T Tem. reunião geral 5ª 15-17 uma vez por mês 3184 – INPS-5ª; 13-15 CMS MANGUINHOS 3176 –PARQUE AMORIM/MONSENHOR .BRITO-3ª.T solicita visitas nas 3ª.T 4aT ou 5ª. T. Tem reunião geral de 15/15 dias 4ª.M. 3133 – PARQUE CARLOS CHAGAS- 4ª. T 3163 – NOVA VILA TURISMO- 6ª. T 3132 – Parque Oswaldo Cruz-3ª; T 3127 – Vila Turismo CMS PARQUE ROYAL 3102 – Parque Royal 2- 6ª. as 14 hs 5aM, 5ª.T e 3ª.T CMS SAMORA MACHEL 3413 – Principal- 6ª. as 10 hs 6ª.T, 3ª.T e 5ª.M CMS JOAO CANDIDO kelson- 3ª. M solicita 3ª.T,6aM, 5ª.T Marcilio Dias- 3ª. T SMSDC CLINICA DA FAMILIA ZILDA ARMS – / 3119 - Novo Adeus (Adeus 1) – 6ª. T 3121 - Nova Brasilia Loteamento ( NB 1)- 4ª. M 3122 - Nova Brasilia (NB 2) – 5ª. T- 3124 - Reservatório (NB4)- 3ª. T 3125 - Capão ( NB5)- .5ª T 3162 – Adeus – 5ª. T 3118 – Viuva – 6ª. T solicitam 3a.,4ª e 5ª T 3161 – Fazendinha – 4ª. T SMSDC CLINICA DA FAMILIA FELIPE CARDOSO 3164 – Merendiba- 3ª. 14- 16 solicitam na 3ª. 4ª. ou 5ª. 3165 – Regina – 5ª. 15-17 3166 - Irmã Paula – 6ª. 14 – 16 3167 - Quatro Bicas – 5ª. 10 -12 3170 – Uanapú – 13- 17. 3171 – Cascatinha- 3ª. 15-18 3194 - Três Reis – 4ª. 8 -10 3196 - São Lucas 5ª. 9 -12 3195 – Aparecida -5ª. 9- 12 3169 - Vila Cruzeiro – 5ª. 9 -12 SMSDC CF RODRIGO YAMAKI AGUILAR ROIG 3155 – Itararé 5ª.M 3156 – Alvorada- 3ª M reunião geral ultima 6ª.a partir 14 hs. 3157 - Alvorada Cruzeiro -5ª. T SMSDC RIO CF AUGUSTO BOAL 3150 – Timbau - 4ª T 3410 – Orosina 4ª. T 3409 – Casinha – 3ª. T solicitam 4ª, 3ª ou 5ª. 3151 – Oliveira 4ª. M 3189 - Bento Ribeiro Dantas – 5ª.T SMSDC RIO CF VICTOR VALLA 3160 – DESUP-5ª. 14- 16 3158 - Vila União 3a. 14-16 3130 - Samora Machel 3ª. 14 -16 3159 - Nelson Mandela 3ª. 14 -16 3126 - Mandela de Pedra 4ª. 14- 16 3128 - Conjunto Habitaconal Prov. 2 -6ª. 14 -16 Solicitam para reunião geral 3ª.T, 4ª,T ou 5ª.T. CMS VIGÁRIO GERAL 3105 - Vigário Geral 1 SSolicitam 2a ou 3aT ou 5ª.M ODIIIIII CF MARIA SEBASTIANA DE OLIVEIRA 3425 - Fernando Pessoa- 2ª.T 3427 - Praia da Rosa 5ª. M Reuniao geral primeira quinta-feira as 14 hs. 3424 - Erico Coelho 3ª. T Solicita 6ª.M, 3ª.M e 3423 - Adolfo Porto – 4ª. T 4ª. T. CF ASSIS VALENTE 3432 – Ema- 6aT 3429 – Flamingo - 4ª. T solicitam para reunião geral 4ª.T, 5ª T ou 3ª.T Proxima reunião geral 15/3 as 15 hs 3400 - Santos Dumont 5ª. T 34 31 - Beija Flor – 5ª T 3433 - Aguia Dourada 3a. T SMSDC ALEMÃO 3115- TIO PAULINHO – terça - manhã solicitam 6ª.T, 3ª. T , 4ª.T ou 5ª.T 3113 – ABRÃAO- terça - tarde 3114- ARTEMIS – segunda - tarde 3117 – TONINHO- quinta – feira- tarde CMS ESPERANÇA 3111 – ESPERANÇA 6ª. T solicitam 6ª.T ou 4ª.T . .4 Recomendações. No final de 2011, o planejamento feito pela cap 3.1 aponta a manutenção de um grupo de trabalho nesta Coordenação para o acompanhamento das equipes no território, visando o monitoramento e avaliação dos processos de trabalho e a garantia da vigilância em saúde da população assistida pela Estratégia de Saúde da Família. Avaliação sistemática do território acompanhado pelas ESF, através de método de geoprocessamento com o uso do software Terraview, Utilização dos Instrumentos da Avaliação para Melhoria da Qualidade, por todas as Divisões da estrutura Organizacional da CAP 3.1, no sentido de acompanhar estrutura, processo e resultados das Unidades de Saúde, identificando as fragilidades e potencialidades com os respectivos responsaveis pelo desenvolvimento conjunto das ações, norteando as ações e tomada de decisão por parte da Coordenação visando o acompanhamento dos processos gerenciados pelas Organizações Sociais de Saúde parceiras (OSS Viva Comunidade e OSS FIOTEC) . O município escolheu o AMQ como instrumento de auto-avaliação das equipes da ESF que na nossa área é utilizado desde 2007.. Em fevereiro tivemos a descentralização do processo de inserção dos dados do Amq que eram feito pelo nível central para as caps Houve uma grande expansão da atenção básica na área em 2 anos passamos de 49 equipes em para 130 equipes de psf em 2011 sendo o desafio a consolidação da gestão publica e da oferta de serviços de atenção a saúde Estão sendo agendadas as visitas as unidades para monitoramento das questões do pmaq com apoio da coordenação de saúde da família municipal . Bibliografia Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atençao Básica(PMAQ); Manual Instrutivo, Ministerio da Saúde.