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Caracterização do problema Revisando a literatura observa-se que a regionalização, como conceito teórico, está presente em vários momentos no arcabouço legal do SUS e na literatura científica. A Lei nº. 8.080/90 define competências frente à criação de redes regionalizadas e hierarquizadas de saúde, nas quais a direção municipal do SUS deve participar do planejamento, programação e organização, em articulação com sua direção estadual (BRASIL, 1990). A Norma Operacional Básica - NOB 01/96 estabeleceu instrumentos para a conformação de redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços (BRASIL, 1996). A Norma Operacional de Assistência à Saúde - NOAS 01/2002 introduziu a concepção de regiões de saúde e definiu estratégias para a constituição de redes regionais de saúde, com o objetivo de promover maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde (BRASIL, 2002). O Pacto pela Saúde, através do Pacto de Gestão do SUS, definiu o Plano Diretor de Regionalização - PDR, o Plano Diretor de Investimento - PDI e a Programação Pactuada Integrada - PPI como principais instrumentos de planejamento, no contexto da regionalização, criando, ainda, o Colegiado de Gestão Regional com a função de instituir um processo dinâmico de planejamento regional (BRASIL, 2006). Mendes (2001) afirma que os processos de descentralização sempre apresentarão fortalezas e debilidades, colocando como proposta, para minimizar as debilidades e maximizar as fortalezas, a instituição de uma instância regional que poderá conduzir a uma descentralização mais racional, permitindo compatibilizar uma escala adequada com a proximidade dos problemas locais da população. Dessa forma, o processo de descentralização deve superar o modelo da municipalização autárquica, onde prevalece a (des)economia de escala e de escopo, a centralização de recursos em poucos municípios, a fragmentação dos serviços e a perda da resolubilidade da assistência. O modelo de regionalização solidária e cooperativa se configura como mais adequado, na medida em que propõe a institucionalização de sistemas regionais de saúde (Mendes, 2001), com a implantação de espaços dialógicos de negociação e pactuação, mais racional e participativo e com maior visão das especificidades da microrregião. Todavia, o vasto referencial acerca do tema não tem se mostrado suficiente para garantir a implementação de processos consistentes de integração regional, configurando um campo ainda a ser estudado e experimentado no âmbito da saúde pública no Brasil. Dentre as dificuldades para implementação da regionalização no país destaca-se o excesso de normatização; o baixo empoderamento gerencial da esfera estadual para coordenar os processos de planejamento e regulação; as diferentes formas de descentralização entre os setores da assistência, da gestão e das vigilâncias; tendência de padronização nacional/estadual dos recortes territoriais de organização dos serviços; fragilidade dos processos que garantam um modelo de atenção integral à saúde; fragilidade dos mecanismos de governança regional, de regulação da assistência, de sistemas de suporte logístico, entre outros (GT REDE INTERESTADUAL, 2009). Recentemente, o Decreto Presidencial n.o 7.508, de 28 de junho de 2011, que veio regulamentar a Lei 8.080/90 depois de 20 anos, dispondo sobre a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, trouxe novas possibilidades para o aprimoramento do Pacto Federativo, contribuindo efetivamente com a implementação do processo da regionalização solidária e cooperativa, considerando a diversidade de um país continental como o Brasil (BRASIL, 2011). Descrição da experiência O artigo 198 da Constituiçào Federal (CF) ao dispor que “as ações de serviço público de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constitue um sistema único”, conforma uma rede interfederativa de serviços que exige interação, integração e articulação de todos os entes federados. (BRASIL, 1988) Além do próprio texto constitucional apontar para a concertação interfederativa, vários dispositivos da Lei n. 8080/90 nos leva a conduzir que grande parte dessa decisão – excetuadas sempre questões de interesse nacional, uma vez que é da união a competência para dispor sobre normas gerais principiológicas, de diretrizes deve ser objeto de consenso entre todos os entes federativos. Há consenso significativo entre os gestores do SUS sobre a necessidade de novas estratégias que promovam a integralidade e a equidade no acesso à saúde a todos os usuários. (BRASIL, 1990) Sendo o SUS uma rede interfederativa de serviços em decorrência da integralidade da assistência que o conforma em “redes”, somente decisões consensuais entre os entes federativos implicados nesses fazer estão legitimados para definir em detalhes as responsabilidades destes na saúde. (SANTOS e ANDRADE, 2007) A assistência à saúde é um componente importante dentro de qualquer sistema de saúde, este por sua vez deve ser entendido como um sistema de proteção social para garantir o bem estar das populações. Após a segunda guerra mundial os sistemas de saúde se expandiram mediante políticas de extensão do acesso e de ampliação da cesta de serviços oferecidos à população principalmente nos países europeus e na maioria destes a o direito á saúde é visto como direito do cidadão. Assim os sistemas nacionais de saúde se configuram como é uma estratégia de garantia de acesso gratuito e universal á saúde. (FLEURY e OUVERNEY, 2008) A responsabilidade do Estado pela sua garantia aos cidadãos e a vinculação da qualidade de vida aos princípios e conceito de saúde, exigiram dos gestores a geração de novas formas de organização e de prestação da assistência à saúde. Neste novo cenário o Município surge como um ator importante na execução das ações e dos serviços de saúde. Novas responsabilidades são impostas ao mesmo, exigindo maior capacidade de gestão e consequentemente melhoria dos indicadores de saúde. (LIMA, VALGUEIRO e NUNES, 2008) O Sistema Único de Saúde, depois de mais de vinte anos de implantação, já contabilizou relevantes conquistas, dentre elas, a ampliação do acesso da população aos serviços de saúde públicos, a redução da mortalidade infantil entre outros. Contudo ainda se registra altos índices de doenças infecciosas e transmissíveis, como a tuberculose e a hanseníase, e a dengue; e da mortalidade materna e neonatal. Para intervir na mitigação dessa realidade do setor, o pacto pela saúde busca responsabilizar os três entes federados pelas ações de saúde. Nesta pactuação, os Municípios têm assumido, a cada dia, maiores responsabilidades na execução das ações e dos serviços de saúde, embora estes coloquem que os sem recursos financeiros não são suficientes para atender a estas responsabilidades. (LIMA, VALGUEIRO e NUNES, 2008) O SUS faz parte de um Pacto Federativo e seus princípios e diretrizes são únicos nas três esferas de governo. No Estado de Pernambuco devido à má distribuição dos serviços de média complexidade e do atraso na implantação de serviços assistenciais de maior complexidade a integralidade não é a realidade dos municípios, os pontos da rede de atenção não foram estruturados de modo a combinar acesso universal e ações integrais o mais próximo da população; no Estado da Bahia o retrato é similar. No atual momento de implementação do Pacto pela Saúde, e com a assinatura do Decreto n. 7.508, a solidariedade entre os três entes federados é imprescindível na organização do processo de regionalização. (LIMA, VALGUEIRO e NUNES, 2008) Os municípios sede de regiões assistenciais têm um papel fundamental na concentração de serviços de maior complexidade na área hospitalar e ambulatorial. Os serviços hospitalares nestes municípios devem associar critérios de economia de escala que permitam realizar mais, sem aumentar custos, e devem seguir o desenvolvimento científico e tecnológico para atender as especificidades regionais. (BRASIL, 2006c; 2006d; LIMA, VALGUEIRO e NUNES, 2008) Nesse contexto, a proximidade, a interdependência econômica e o grande fluxo de usuários de serviços de saúde entre os municípios da região, especialmente entre Juazeiro e Petrolina, indicaram a necessidade de discutir e instituir modelos e formas de gestão, com o objetivo de organizar as ações e serviços de saúde para garantir acesso, resolutividade e integralidade da atenção, possibilitando a racionalização dos gastos e a otimização dos recursos. Para dar conta dessa necessidade, os municípios de Petrolina/PE e Juazeiro/BA, os Estados de Pernambuco e Bahia e o Ministério da Saúde constituíram um espaço de cogestão que propiciou um novo significado às relações entre os gestores da região, permitindo a ampliação do debate e das negociações e a implantação de uma rede interestadual de saúde a partir dos desenhos já existentes, respeitando-se as situações regionais e suas peculiaridades (GT REDE INTERESTADUAL, 2009). Considerando as prioridades, expressas a partir das necessidades apontadas, de aprofundar a estratégia de regionalização, qualificar as relações federativas entre os municípios da região e organizar a rede integrada de saúde no território, foi constituído um Grupo de Trabalho, por meio da Portaria MS/GM n.º 1.989, de 23 de setembro de 2008, para elaborar o projeto de Implementação da Rede de Atenção à Saúde Interestadual na Macrorregião do Vale do Médio São Francisco, com representação do Ministério da Saúde, das Secretarias Estaduais de Saúde de Pernambuco e Bahia, das Secretarias Municipais de Saúde de Juazeiro, Paulo Afonso, Senhor do Bonfim, Petrolina, Salgueiro e Ouricuri e da Universidade Federal do Vale do São Francisco – UNIVASF (BRASIL, 2008). Para o desenvolvimento desse projeto foi adotada como estratégia de construção e operacionalização a participação de todos os interessados na intervenção, por meio da realização de Fóruns Macrorregionais, embasados pelo produto das discussões e propostas elaboradas pelas de câmara técnica da atenção primária, regulação, urgência/emergência e materno-infantil. As microrregiões, por sua vez, constituem-se nos espaços de desenvolvimento das atividades para viabilização dos objetivos do projeto, com a participação de consultores técnicos, apoiadores das regionais de saúde e dos gestores municipais. A região Interestadual do Vale do Médio São Francisco está compreendida entre os estados da Bahia e Pernambuco e é composta por duas macrorregiões de saúde – Juazeiro e Petrolina. Inicialmente foi constituída por 55 municípios, com a criação da XI região de saúde em Pernambuco, três municípios migraram para esta nova região. Atualmente, a região é constituída por 52 municípios com uma população de 1.918.507 habitantes (IBGE, 2011). A macrorregião de saúde de Juazeiro/BA é formada pelas microrregiões de Juazeiro, Paulo Afonso e Senhor do Bonfim, contando com 27 municípios. A macrorregião de saúde de Petrolina/PE é composta pelas microrregiões de Petrolina, Salgueiro e Ouricuri, envolvendo 25 municípios. Essa região vem se destacando ao longo dos últimos anos como polo dinâmico de desenvolvimento da irrigação e da fruticultura, devido à existência de grandes áreas irrigadas ao longo do Rio São Francisco. Outro destaque é a exploração turística do Rio São Francisco, com suas ilhas e hidrelétricas. Tais características têm colocado a região como local de potencial crescimento econômico para seus estados. Com isso, a região tem registrado um crescimento acelerado e, até certo ponto, desordenado, o que resulta em vários efeitos sociais e de saúde. A média do IDH da região é de 0,626 (MS, 2000), um pouco abaixo do IDH dos estados de Pernambuco (0,705) e da Bahia (0,688). A esperança de vida ao nascer é de 64 anos (MS, 2000); a proporção de idosos da população é 8,67% (MS, 2005); a taxa de alfabetização é de 74,4% (MS, 2003); o percentual de domicílios servidos por rede geral de esgotamento sanitário é de 39% (SIAB, Jul/2011); o percentual de domicílios com energia elétrica é de 88% (SIAB, Jul/2011); a taxa de lixo coletado é de 61% (SIAB, Jul/2011), e; o percentual da população coberta por planos de saúde suplementar é de 6,74% (ANS, Dez/2011). As áreas de abrangência das Unidades Básicas de Saúde são bastante heterogêneas em relação à qualidade de vida de cada município, em função de determinantes ambientais e demográficos e das políticas sociais bem diversificadas na região (Grupo Condutor de Redes, 2011). Efeitos alcançados O desenvolvimento do projeto de Implementação da Rede de Atenção à Saúde Interestadual na Macrorregião do Vale do Médio São Francisco tem se mostrado potencialmente rico na conformação do sentido de região de saúde entre os gestores que compõe o território, independentemente da existência de uma fronteira interestadual. O coletivo conformado se institui a partir de relações singulares, em termos sócio-econômicos, culturais e sanitários, compondo uma base consistente de relações de interdependência que busca a integração de políticas e programas, bem como das ações e serviços de saúde. Como o espaço não faz parte da jurisdição exclusiva de nenhuma das esferas de governo, permite o encontro solidário, cooperativo e responsável dos entes federados envolvidos no processo. Ao longo do desenvolvimento do projeto vários produtos foram consolidados para a região, como a identificação dos seus principais problemas, elaboração do diagnóstico de saúde e estabelecimento das áreas estratégicas de atuação; redefinição do modelo técnico-assistencial, estabelecendo o perfil das principais referências hospitalares, e; discussão dos mecanismos de regulação integrada, com definição do desenho da rede de alta complexidade e de fluxos de acesso. Seguindo o conceito de territorialização definido pelo Pacto, a implantação de uma rede interestadual exige dos gestores esforços e priorizações na identificação dos desenhos já existentes, respeitando-se as conformidades regionais e suas particularidades. Para isso, é necessário que seja constituído espaço de cogestão, de forma a possibilitar aos gestores uma melhor coordenação das ações, das estratégias e dos serviços desenvolvidos nesse novo reordenamento territorial. (GT REDE INTERESTADUAL, 2009) Nesse contexto, os produtos de maior destaque desse processo foram a criação do Colegiado Regional Interestadual (CRIE) - constituído em 2010, após aprovação pela Comissão Intergestora Bipartite (CIB) dos dois estados envolvidos; e da Central de Regulação Interestadual de Leitos (CRIL) - implantada em 05 de agosto de 2011, com sede no município de Juazeiro/BA, regula o acesso a 100% dos leitos SUS dos municípios de Juazeiro e Petrolina e a partir de janeiro/2012 expandiu para o município de Salgueiro-PE, sendo a primeira experiência no país onde se regula leitos de dois estados, financiada e coordenada por um modelo de cogestão entre os Estados de PE e BA, e manutenção pelos municípios de Juazeiro-BA e Petrolina-PE. Recomendações Considerando a necessidade de efetivar o processo de regionalização solidária e cooperativa, empreendendo uma sensação de pertencimento à todos os atores do território, se faz salutar a instituição sistemática de monitoramento e avaliação do funcionamento da região de saúde, envolvendo os Estados e Municípios, possibilitando a composição agregada da sua identidade cultural, sócio-econômica, administrativa e sanitária, bem como o delineamento das redes temáticas priorizadas a partir do planejamento regional e de um sistema integrado de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, de modo a imprimir unicidade ao território regional. O espaço de maior potencialidade para instituir os processos de negociação, pactuação, planejamento e avaliação da gestão das políticas de saúde no âmbito regional é o seu colegiado gestor. De modo que esse foro interfederativo deve ser fortalecido e estimulado, por todas as instâncias deliberativas do SUS, a se configurar como o local de governança regional que deverá garantir a funcionalidade viva das redes de atenção à saúde naquela região. Destaca-se, ainda, a possibilidade de replicação dessa experiência de sucesso em outras regiões interestaduais, considerando as características territoriais do Brasil. Referências 1. BRASIL. Constituiç
o (1988). Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. Brasília: Senado Federal, 1988. 2. ________. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 1990. 3. ________. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 2011. 4. ________. Ministério da Saúde. Norma Operacional Básica – NOB/SUS n.º 01/1996. Poder Executivo, Brasília, DF, 1996. 5. ________. Ministério da Saúde. Norma Operacional de Assistência à Saúde – NOAS/SUS n.º 01/2002. Poder Executivo, Brasília, DF, 2002. 6. ________. Ministério da Saúde. Portaria nº 399, de 22 de fevereiro de 2006. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 23 fev. 2006a. 7. ________. Ministério da Saúde. Portaria nº 699, de 30 de março de 2006. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 3 abr. 2006b. 8. _______, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Diretrizes operacionais dos pactos pela Vida, em defesa do SUS e de gestão. Brasília: Editora MS, 2006. Séries Pacto de Saúde 2006c. v.1.p. 76. 9. _______, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Regulamentos dos pactos pela Vida e de gestão. Brasília: Editora MS, 2006. Séries Pacto de Saúde 2006d. v.2.p. 143. 10. ________. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.989, de 23 de setembro de 2008. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 2008. 11. GRUPO CONDUTOR DE REDES. Mapa de Saúde da Região Interestadual Pe/Ba (Diagnóstico Preliminar). Colegiado Regional Interestadual do Médio do Vale São Francisco. Juazeiro-BA / Petrolina-PE, 2011. (in mimeo) 12. GRUPO DE TRABALHO PARA IMPLEMENTAÇÃO DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE INTERESTADUAL NA MACRORREGIÃO DO VALE DO MÉDIO SÃO FRANCISCO. Projeto de Implementação da Rede Interestadual de Atenção à Saúde do Vale do Médio São Francisco, Juazeiro-BA / Petrolina-PE, 2009. (in mimeo) 13. FLEURY, Sonia; OUVERNEY, Assis Mafort. Política de Saúde: uma política social. In: Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil. GIOVANELLA, Lígia et al (org.). Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2008. p. 23-64. 14. LIMA, Kátia Simoni Bezerra; VALGUEIRO, Patrício Tadeu Feitosa; NUNES, Vanicleide de Sá. Rede Hospitalar de Petrolina-Desafios na organização de uma rede de cuidado integral à saúde. Recife: Aggeu Magalhães-FIOCRUZ, 2008. 61 p. 15. MENDES, E.V. Os Grandes Dilemas do SUS – Tomo II. Casa da Qualidade Editora. Salvador, Bahia. 2001. 16. SANTOS, Lenir; ANDRADE, Luís Odorico Monteiro. SUS: o espaço da gestão inovada e dos consensos interfederativos - aspectos jurídicos, administrativos e financeiros. Campinas: Instituto de Direito Sanitário Aplicado, 2007. 165p.