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REGISTROS DE ENFERMAGEM: UM INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO, COMUNICAÇÃO E CONTROLE. SILVA, Ester Mendes *; TALIM, Regina Cristina Pedroso*; RONA, Karla** *Acadêmicos de Enfermagem do Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix. Endereço eletrônico: mendester@oi.com.br; regina.pedroso35@yahoo.com.br, ** Doutoranda em ciências da saúde. Mestre em ciências da saúde. Especialista em atendimento de urgência e emergência pré-hospitalar. bacharel em enfermagem. Endereço eletrônico: karlarona@bol.com.br INTRODUÇÃO Conforme Possari (2005), os registros de enfermagem é uma responsabilidade de toda a equipe que prestam cuidados ao cliente e fazem parte de suas atividades diárias, tendo em vista: a qualidade de atendimento ao cliente e familiares; a comunicação e o favorecimento do trabalho entre equipe e incluindo a auditoria; o planejamento e atualizações de cuidados; a racionalização de gastos e também o redimensionamento de quadro de pessoal. O prontuário do cliente é um documento que refere a todos os cuidados prestados a ele pela equipe multiprofissional ´´ A anotação de enfermagem é o registro de informações relativas ao cliente, organizada de tal maneira, que reproduz a ordem como os fatos se sucedem. As anotações são realizadas pelos membros da equipe`` (KAWAMOTO; FORTES, 2003. p. 61). Para Possari (2005), o prontuário do cliente serve tanto para analisar a evolução da doença, como para defesa do profissional da saúde, além de ser importante fonte de dados estatísticos do serviço. No processo assistencial, o prontuário tem sido a principal fonte de informações. Os registros retratam a qualidade do atendimento de enfermagem, refletem o grau de preparo dos profissionais e favorecem a continuidade do trabalho nos diferentes plantões e áreas de assistência na instituição de saúde e que constituem um meio básico e imprescindível de comunicação entre toda a equipe multiprofissional, promovendo uma assistência integral e qualificada. Conforme Potter e Perry (2004), [...] A documentação reflete a qualidade do cuidado e fornece a evidência da responsabilidade de cada membro da equipe. Como membro da equipe, as enfermeiras precisam comunicar as informações sobre os clientes, de forma exata, efetiva e regular no tempo. O resultado de comunicação inadequada pode afetar os resultados do cliente. O prontuário é uma fonte valiosa de dados utilizada por todos os membros da equipe de saúde, suas finalidades englobam a comunicação, o faturamento financeiro, a educação, a avaliação, a pesquisa, a auditagem e a documentação legal. OBJETIVOS Identificar a percepção dos membros da equipe de enfermagem acerca da importância dos registros de enfermagem, fundamentadas de maneira clara e coesiva, para o planejamento da assistência de enfermagem, com finalidade na assistência e na qualidade dos cuidados prestados, quanto ao preenchimento adequado dos prontuários. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa de caráter descritiva, realizado no período de agosto a novembro de 2010, em um hospital de Belo Horizonte – Minas Gerais. Foram utilizados livros e artigos, publicados e indexados nas bases de dados virtuais consideradas pelos centros internacionais da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Librany Online (SCIELO). Utilizaram-se os seguintes descritores: anotações, prontuário de enfermagem, documentação de enfermagem. Foi elaborada, apresentada e entregue uma cartilha educativa, para o número possível dos profissionais de enfermagem do Hospital. Foi realizado uma apresentação em pôster, sendo a avaliação final do trabalho executado. RESULTADOS E DISCUSSÃO O estudo resultou em esclarecimentos e conhecimentos para os acadêmicos de enfermagem, que percebeu o quanto, a educação permanente e continuada como rotina de um hospital para os profissionais do serviço é de fundamental importância para a qualificação de seus processos. Percebemos a escassez de informação nos registros do cliente, no campo em estudo como em artigos que abordavam o mesmo assunto, não tendo este um histórico devidamente preenchido, e quando preenchido não apresenta de forma clara e concisa. Muitos prontuários há questões ortográficas indesejáveis e normas utilizáveis de maneiras inadequadas pela equipe de enfermagem. Quando esse registro não acontece, encontra-se devidamente inadequado, comprometendo a assistência prestada, assim como a instituição, a equipe de enfermagem, a segurança e a qualidade de tratamento, bem como o atendimento aos familiares. A cartilha foi apresentada a vinte e dois profissionais de enfermagem, que demonstraram interesse em esclarecer dúvidas quanto ao processo de registro de enfermagem como um instrumento valorativo para manter uma assistência de qualidade. CONSIDERAÇÕES FINAIS A padronização dos registros de enfermagem é necessária, visto que existem falhas no que se refere a adequações gramaticais da linguagem formal, exatidão, brevidade, legibilidade, identificação e terminologia técnica. A documentação e o relato de qualidade são necessários para garantir o cuidado eficiente e individualizado do cliente. Portanto, um registro - completo, concreto, atual, exato e organizado, é um facilitador do trabalho em equipe sendo de interesse de todos os profissionais, que os resultados esperados sejam alcançados com sucesso, ao que se refere as necessidades do cliente. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS · POSSARI, João Francisco. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. São Paulo. Iatria. 2005. Cap 1. · KAWAMOTO, Emilia Emi; FORTES, Julia Ikeda. Fundamentos de enfermagem. 2° ed. ver. e atual. - São Paulo: EPU, 1997. Cap 6. · POTTER, Patrícia A; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de enfermagem. 5° ed. Rio de Janeiro. GUANABARA KOOGAN, 2004. Cap. 24.