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A atenção à saúde nos grandes centros urbanos tem sido tradicionalmente marcada pela conjugação de uma complexidade de fatores, passando pela magnitude e variedade dos agravos à saúde, combinadas à insuficiência, baixa qualidade e resolutividade dos serviços sanitários. A implantação do SUS e, mais recentemente, o reforço da chamada Atenção Básica têm estimulado alterações nesse padrão de atenção à saúde, buscando dotá-lo de maior equidade, resolutividade e efetividade. No entanto, os constrangimentos às mudanças propostas são enormes e envolvem variadas questões. Para além de aspectos relativos ao financiamento setorial e à insuficiência de recursos, um ponto que merece ser considerado na análise desse processo está relacionado à dinâmica político-institucional que marca o padrão de intervenção pública na área da saúde, mais especificamente no nível local. O presente trabalho tem por objetivo examinar a conformação da rede de serviços de saúde na região metropolitana II do estado do Rio de Janeiro, a partir da análise da interferência de atores, interesses e instituições. Trata-se de um estudo de implementação de política, considerada como processo dinâmico e complexo, marcado pela conjugação de ações e decisões que envolvem governantes e demais stakeholders e por desafios relativos à sustentação política dos programas, coordenação interinstitucional e capacidade de recursos. Foram feitos estudos de casos nos sete municípios que compõem a região (Niterói, Maricá, São Gonçalo, Itaboraí, Tanguá, Rio Bonito e Silva Jardim). A pesquisa ocorreu no período de 2008 a 2010, com financiamento da FAPERJ e envolveu levantamento documental e de dados demográficos, socioeconômicos, epidemiológicos e de oferta de serviços, além da realização de entrevistas com gestores, profissionais e usuários dos serviços de saúde. Os resultados demonstraram importante ampliação da oferta de serviços sanitários, em especial na atenção básica, sob indução do governo federal. No entanto, a resolutividade e efetividade das ações e o acesso aos demais níveis de atenção persistem como grandes nós do sistema. O peso do setor privado local e sua articulação com os governos municipais configuram importante ponto de veto às reformas pretendidas. Ao mesmo tempo, a categoria médica – ainda que não formalmente representada por nenhuma organização nesse processo – também atua como força contrária às inovações no setor, sobretudo pelo não cumprimento da carga horária e não adesão às propostas de mudanças. O setor saúde constitui importante moeda de troca eleitoral na região, com persistência de práticas clientelísticas por parte da elite política local. Ademais, a disputa por recursos em ambiente de escassez dificulta o esforço cooperativo na região. Desse modo, observa-se que a tentativa de imprimir uma racionalidade pública à organização do sistema de saúde na região esbarra em fortes obstáculos, muitos deles associados a interesses cristalizados na arena setorial na região.