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Caracterização do problema Este relato de experiência possui como temática o acesso ao Sistema Único de Saúde (SUS). O processo de universalização de ações e serviços, promovidos pelo sistema público de saúde, têm sido caracterizado como excludente. Em princípio, a universalização da assistência foi acompanhada de racionalização do financiamento e da inclusão de todas as camadas sociais. O cenário do SUS no Rio de janeiro é de um sistema menos consolidado, se comparado a outros municípios. Possui uma extensa rede de serviços, porém com áreas de sobreposição e outras de vazio assistencial advindos de uma urbanização rápida e concentrado gerando uma distribuição geográfica desigual dos recursos de saúde. (GAWRYSZEWSKI,2010) Na busca da transformação do modelo de atenção e na consolidação do SUS em seus princípios e diretrizes a reorganização desse sistema possui duas diretrizes no Rio de janeiro: a expansão da APS através da Estratégia da Saúde da Família e a integração do sistema. O sistema integrado se caracteriza por serviços de saúde organizados em uma rede integrada, organizada pela atenção primária à saúde, que presta assistência contínua a uma população definida e que liga os diferentes pontos do sistema. O aperfeiçoamento dos mecanismos de gestão possibilitam a viabilização à integração a partir das tecnologias em saúde.Nessa direção se articula a expansão da assistência pré-natal e os processos da regulação no contexto assistencial; com um conjunto de processos que visam o fortalecimento dos princípios do SUS. A organização e qualificação da atenção ao pré-natal, parto e nascimento e ao recém-nascido é estratégia central na redução dos índices de mortalidade materna e infantil.De acordo com a legislação vigente (Lei nº 11.634, de 27 de dezembro de 2007), toda gestante assistida pelo Sistema Único de Saúde - SUS tem direito ao conhecimento e à vinculação prévia à: I - maternidade na qual será realizado seu parto;II - maternidade na qual ela será atendida nos casos de intercorrência pré-natal. Visando assegurar à mulher o direito à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro, a SMSDC-RIO iniciou em fevereiro de 2010 o Programa Cegonha Carioca, quando se passou a organizar a rede de referência das unidades básicas para a assistência obstétrica de risco habitual. Agregado a este principio básico de referenciamento/regulação, foram introduzidas outras ações com o objetivo de fortalecer o vínculo da gestante a maternidade. Além da referência, a gestante passou a ser convidada a conhecer a maternidade antes da internação para o parto, momento em que participa, juntamente com seu acompanhante, de práticas educativas e recebe um enxoval para o futuro recém-nato. Em adição a esta estratégia para melhorar o acesso e adesão ao pré-natal e parto foi inserido no momento da internação para a assistência ao parto, um atendimento diferenciado com a participação de um grupo de enfermeiras que realizam o acolhimento nas admissões das maternidades, atuando através de uma escuta qualificada e da classificação de risco, priorizando o atendimento médico de acordo com um protocolo assistencial de gravidade.Desta forma iniciou-se a organização da Atenção à Saúde Materna e Infantil garantindo acesso, acolhimento e resolutividade, princípios da Política Nacional de Humanização.Após um ano de implantação do Programa Cegonha Carioca surgiu uma demanda já esperada, a organização da referência da assistência obstétrica (pré-natal/parto/puerpério) de alto risco. A necessidade de rede hierarquizada, articulada se torna premente.Uma das estratégias facilitadoras ao acesso às tecnologias em saúde é através das Centrais de marcação e regulação inserida no contexto da gestão municipal, buscando garantir o acesso dos cidadãos à rede de serviços públicos, operacionalizarem a hierarquização da saúde em todos os territórios, aperfeiçoar a utilização dos serviços de referência nos espaços municipais, segundo os critérios de necessidades de saúde da população e de oferecer a melhor resposta assistencial disponível às demandas existentes. . Tal ação estratégica complementa a assistência a gestante vinculando-a em todo o processo da assistência obstétrica. Descrição da experiênciaCom objetivo de ampliar o acesso e a qualidade da atenção à saúde das gestantes vinculadas a Atenção Primária em Saúde (APS) propomos uma linha de organização do Pré-natal de risco e da referência para o Parto de risco dentro da rede SUS da cidade do RJ.O presente trabalho refere-se a um relato de experiência acerca da implementação dos pólos de gestação de alto risco na APS. Foi solicitado as APs o número de captação de gestantes para pré-natal/ano, posteriormente o número de consultas de primeira vez/unidade de saúde/AP. A partir deste retrato de distribuição das gestantes por AP foi calculado o número absoluto de pré-natal de risco por unidade, o que é cerca de 15% dos atendimentos de risco habitual para organização do serviço. Esta informação foi comparada ao número de nascidos vivos por local de residência, sendo a fonte de informação o SINASC, o que mostrou uma análise quantitativa bem semelhante, ao modelo escolhido inicialmente. Logo, a população alvo foi estimada em 15% do atendimento de pré natal do Sistema Único de Saúde (SUS), com o número absoluto por ano / por Coordenação de Área Programática (fonte: dado de captação de pré-natal/consulta de primeira vez fornecido por cada AP, 2010 )CAP 1.0: 516, CAP 2.1: 433, CAP 2.2: 233,CAP 3.1: 1054, CAP,3.2: 611, CAP 3.3: 1090, CAP 4.0: 1003, CAP5.1: 829, CAP 5.2: 880, CAP 5.3: 631. Os dados obtidos foram norteadores para uma organização baseada na regionalização. Após a distribuição da referência para consultas de pré-natal de risco foi organizada a referência para o parto dentre da rede de maternidades da cidade do RJ. Os dados utilizados foram: a capacidade instalada de cada maternidade, número de partos/ano e a busca da aproximação com o princípio da regionalização.O campo compreendeu os 10 pólos de gestação de risco implementados priorizando o olhar nas Policlínicas e das maternidades da SMSDC/RJ com o recorte temporal de abril de 2011 a novembro de 2011. A estratégia de ação foi de fomentar a criação de serviços de referências de gestação de alto risco nas 10 áreas da cidade e disponibilizar esse recurso assistencial a toda APS ofertando essas vagas na Central de Regulação via web (SISREG), buscando a regionalização do atendimento especializado. Contudo, situações especificas de maior risco serão reguladas para hospitais de referência, quaternários, tendo como base central a hierarquização do sistema de saúde. Nesta direção dois instrumentos foram utilizados, a pactuação de protocolos clínicos que norteiam os encaminhamentos para gestação de alto risco e a capacitação dos profissionais da assistência, tanto no melhor manuseio desses protocolos como dos fluxos assistenciais. Recomendações : Garantir o total de consultas de Pré natal de alto risco, a referência para o parto de risco e o suporte de exames complementares (laboratorial e imagem) regulados pela Central de regulação a todas as gestantes vinculadas APS. Essa intervenção visa romper o descompasso entre a ampliação da assistência pré natal, 80% realizada na APS e a escassez de referências de para gestação de alto risco . A estratégia implementada criou mecanismos de ordenação das práticas da assistência no pré natal da APS com interfaces bem articuladas entre as várias instâncias assistenciais: ESF, NASF, Policlínicas e rede hospitalar, ampliou o acesso e qualificou a assistência do Pré natal na APS. Em síntese a ordenação dessa linha de cuidado contribui para um melhor perfil assistencial e em última analise na redução na mortalidade materno infantil da cidade.