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O prontuário é um conjunto de documentos relativos à história da vida do paciente, incluindo o registro dos processos de saúde e doença, escritos de modo claro, conciso e acurado, sob o ponto de vista médico-social. Assim, se for preenchido de maneira complexa e descontinuada dificulta a tomada de decisão de outro membro da equipe promotora da assistência. Objetivo: Relatar os principais obstáculos encontrados durante a coleta e processamento dos dados retrospectivos procedentes de prontuários médicos dos estudantes de duas escolas públicas de Niterói, RJ. Método: A pesquisa se deu a partir da análise de dados oriundos de um estudo seccional, fundamentado na hipótese da programação fetal, realizado em duas escolas municipais de Niterói, com estudantes de 6 a 14 anos. Os escolares participantes do estudo tiveram informações de seus registros médicos pregressos (dos dois primeiros anos de vida), nas unidades básicas de saúde de Niterói (vinculadas ao Programa Médico de Família) exportadas para uma ficha de coleta dos dados secundários, sem qualquer tipo de interpretação do pesquisador de campo. Os diagnósticos, sinais e sintomas das crianças acompanhadas foram, então, codificados segundo as categorias especificadas pela CID-10. Os dados exportados compreenderam, ainda, informações sobre gravidez, parto, nascimento, aleitamento materno, introdução de alimentos e crescimento até os dois anos de idade. Resultados: Do total de 1.040 estudantes elegíveis, 795 foram efetivamente avaliados nas escolas. Destes, foi possível localizar os prontuários de apenas 55,8% (n=444), dos quais 65,7% (n=292) foram coletadas informações dos primeiros anos de vida. Notou-se a falta de padronização no preenchimento dos prontuários dada a dificuldade de codificar determinados sinais, seja pela inespecificidade do sintoma, pelo uso de siglas não convencionais na descrição de alguns diagnósticos preliminares ou pela caligrafia ininteligível de determinadas manifestações clínicas e descrições de características físicas ou comportamentais das crianças. Conclusão: A utilidade do prontuário ultrapassa, portanto, o acompanhamento da evolução do paciente, por se tratar de um instrumento comum que promove a comunicação entre os diversos membros de uma equipe de saúde multiprofissional. É justamente esse contexto interdisciplinar o maior fomentador da urgente adequação à linguagem utilizada no registro de informações interpretadas por olhares multifocais.

Prontuário Médico; Promoção da Saúde; Cuidado