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Caracterização do problema: Os estudos têm mostrado que nas últimas décadas as Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNTs) passaram a ocupar o topo nas causas de morbidade e mortalidade no mundo e no Brasil, o que não difere em Fortaleza, capital de um estado do nordeste brasileiro. No Brasil, a hipertensão arterial e a diabetes mellitus são responsáveis pela primeira causa de mortalidade e de hospitalizações, de amputações de membros inferiores e representam ainda 62,1% dos diagnósticos primários em pacientes com insuficiência renal crônica submetidos à diálise. São diversos os fatores que predispõem a estas doenças como: obesidade, hábitos alimentares inadequados, estresse e sedentarismo. Estes fatores podem ser prevenidos e/ou contro­lados com um plano terapêutico que envolva não somente a medicação, os exames laboratoriais, mas, principalmente, dieta adequada, prática de atividade física regular, além de considerar a singularidade que cada sujeito traz consigo. A Estratégia Saúde da Família tem sido apontada como modelo estruturante da Atenção Primária para responder aos problemas agudos e crônicos de uma população adscrita. Dentre as ações realizadas pelas Equipes de Saúde da Família (ESF) e equipe do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) está o acompanhamento de pessoas com condições crônicas que residem em um território definido para atuação da equipe por meio de consultas individuais, coletivas e visitas domiciliares. No entanto, o modelo de gestão do cuidado vivenciado no país ainda vem sendo organizado na perspectiva das condições agudas e de forma fragmentada nas intervenções realizadas. Ressignificar processos, reorganizar a atenção primária com foco nas necessidades da população, no funcionamento dos Centros de Saúde da Família, no processo de trabalho da equipes e na qualidade da atenção tem sido um grande desafio para os sistemas de saúde, pois a integralidade do cuidado em qualquer condição de saúde requer a garantia do acesso que os pacientes disponibilizam para resolver seus problemas de saúde, a adesão ao tratamento, a qualificação dos profissionais, a consulta orientada em uma abordagem de educação em saúde e o envolvimento das pessoas enquanto sujeito ativo no seu tratamento. O objetivo deste estudo é relatar a experiência de uma ação coletiva desenvolvida com pacientes que apresentam hipertensão arterial e diabetes mellitus na comunidade de um bairro da periferia de Fortaleza. Descrição da experiência. O cenário de prática ocorre em uma comunidade localizada no território da área de abrangência de uma equipe de Saúde da Família, no Município, a mesma é constituída por uma população de aproximadamente de 2 505 554 milhões de habitantes (IBGE, 2009). Devido a questões administrativas, Fortaleza foi dividida em seis (I, II, II, IV, V, VI) Secretarias Executivas Regionais (SER), com 90 Centros de Saúde da Família (CSF). Em um dos CSF, com sede na SER V, encontra-se o Centro de Saúde da Família José Paracampos (CSFJP), constituído por cinco equipes de Saúde da Família, denominadas por cores (amarela, verde, azul, lilás e vermelha). Recentemente recebeu cinco profissionais do Núcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF), a saber: psicólogos, educador físico, fisioterapeuta e nutricionista. O CSFJP vem contribuindo como campo de prática para alunos de diversos processos formativos do próprio município e das instituições de ensino: Universidade Federal do Ceará e Universidade Estadual do Ceará. Os processos formativos em desenvolvimento, durante o estudo e atualmente, são a Residência em Medicina de Família e Comunidade, Especialização em Medicina de Família e Comunidade, alunos da graduação e do internato da Medicina, alunos da graduação da Enfermagem e alunos da Farmácia, Psicologia, Medicina e Enfermagem do projeto PET-SAÚDE. A Equipe vermelha envolvida no estudo é responsável em média por 1800 famílias, é composta por um profissional médico, um enfermeiro, um dentista, um auxiliar de enfermagem, um auxiliar de saúde bucal e oito Agentes Comunitários de Saúde (ACS). O território é composto por 11 microáreas distribuídas para os oito ACS, é uma comunidade que enfrenta, diariamente, a violência, o álcool e outras drogas, desemprego, problemas relacionados a saneamento básico, famílias com dinâmicas complexas e agravos como hipertensão arterial, diabetes, osteoporose, doença renal e cardiovasculares. Um dos problemas enfrentados pela população é a dificuldade no acesso ao CSF, pois existe uma barreira geográfica que aumenta e torna crítico o percurso da população ate o CSFJP. Em diálogo entre a equipe e as lideranças comunitárias foi elaborada a ideia de instituir atividades coletivas na própria comunidade. O grupo funciona uma vez por semana em espaço de uma catequese cedido pela comunidade. Participa da atividade como facilitadores: a médica, a enfermeira, a auxiliar de enfermagem, agentes comunitários de saúde, fisioterapeutas, nutricionistas, residentes em Medicina de família e comunidade e alunos do curso da Medicina, Enfermagem, Farmácia e Odontologia. Todos os pacientes têm um prontuário próprio, é verificada a Pressão Arterial e a glicemia capilar. É ofertada uma consulta coletiva e/ou individual a depender da avaliação realizada, são agendadas atividades de alongamento e de postura com a fisioterapeuta, atividades de educação nutricional com a nutricionista, orientação medicamentosa, escuta, encaminhamentos e rodas de conversas. A consulta é agendada semanal, mensal, bi ou trimestral. Efeitos alcançados: O grupo funciona há quatro anos e tem uma identidade própria, os usuários são assíduos e participam, além das consultas, da organização e da realização de datas comemorativas, como o dia do idoso, aniversários, passeios e confraternização natalina. Os pacientes referem que o atendimento do grupo na comunidade facilita a adesão do seu tratamento porque é próxima a sua residência e gera vínculo com os profissionais além de produzir uma escuta qualificada, utilizarem o espaço para se encontrarem, dialogarem e trocar experiências. Recomendações: O acompanhamento de pessoas com hipertensão e diabetes, através da formação de grupos para ação educativa, garantia do acesso por meio do agendamento regular, fornecimento de medicação e atenção realizada por equipe multidisciplinar, tem-se mostrado eficaz como ferramenta no cuidado destas condições crônicas. É possível realizar atendimento coletivo na comunidade, envolver as pessoas proativamente na produção de sua saúde, mas também há necessidade de qualificar esta prática, tanto no envolvimento da população, como das instituições de ensino, visto ser este um campo que deve ser fomentado enquanto prática para o ensino-aprendizagem de acadêmicos das diversas áreas da saúde pública. Práticas como esta devem ser institucionalizadas, há de se repensar em investimentos para realização de ações comunitárias por parte dos gestores e dos profissionais de saúde. . Palavras chave: Doenças crônicas; Cuidado; Interdisciplinaridade