Introdução:

Diante da complexidade crescente em se trabalhar com os determinantes sociais da saúde, coloca-se o desafio de se organizar estratégias de gestão que integrem os diferentes planos de cuidados existentes no território, seja voltado para as pessoas, famílias, grupo específicos (gestante, hipertensos, etc) e comunitário.

O Projeto Terapêutico Singular é uma das ferramentas tecnológicas executado pelo NASF em parceria com as equipes de saúde da família. É um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessário. Todas as opiniões são importantes para ajudar a entender o sujeito com alguma demanda de cuidado em saúde e, consequentemente, para definição de propostas de ações. (DIRETRIZES DO NASF,2009).

O Serviço Social da UBSF Jd. Batistao, solicitou intervenção da equipe do NASF a família “L”. A família é considerada resistente ao acompanhamento e difícil adesão, vivendo em condições precárias de risco e vulnerabilidade social. A estrutura familiar é composta por 03 adultos e 02 crianças e 02 adolescentes. Adolescentes usuários de drogas, e com histórico de furtos. A renda familiar é garantida pelo trabalho da reciclagem. Diante dessa situação o NASF foi acionado.

Objetivos:

●     Desenvolver um projeto terapêutico Singular.

●     Fortalecer o vinculo da saúde com a família;

●     Realizar acompanhamento integral a família;

●     Incluir a genitora do programa planejamento familiar;

●     Manter parceria com os equipamentos sociais de entorno: escola, CRAS, Projeto Unidas, CAPS I, Conselho Tutelar;

●     Reinserção dos adolescentes da escola e projetos sociais;

●     Minimizar a vulnerabilidade e risco social.

●     Manter um vinculo com estes adolescentes.

Metodologia:

Primeiramente é identificado o risco ou vulnerabilidade dessa família, esta identificação pode ocorrer a partir de um caso clinico. Após a identificação segue-se a elaboração e consolidação de um entendimento mais aprofundado da situação, trabalhará. O PTS se desenvolve em quatro momentos: Diagnóstico, Definição de Metas, Divisão de responsabilidades, reavaliação. Podendo ocorrer a curto, médio ou a longo prazo.

O Assistente Social da UBSF Jd. Batistão participou da reunião do NASF, apresentando o diagnostico situacional. Em seguida agendamentos atendimento com toda família na UBSF para atendimento compartilhado NASF e equipe de saúde da família (ESF). O Médico, Agente Comunitário de Saúde, Enfermeiro, Assistente Social, NASF participaram deste atendimento compartilhado. Com acolhimento e escuta qualificada, foi possível compreender melhor a estrutura e organização familiar. Orientações e definições de metas são pactuadas com a família neste momento. Intervenção especifica com a família também foram realizadas

Resultados:

O NASF e a ESF, já alcançou importante resultados com esta família:

●     Calendário vacinal em dia das crianças e adultos;

●     Atendimento interdisciplinar a família;

●     Fortalecimento da intersetoriariedade família sendo assistida pelo CRAS, Conselho Tutelar e Fórum

●     Atendimento odontológico da família já realizado.

●     Genitora encaminhada para programa Planejamento Familiar.

●     Inclusão de um dos adolescentes na escola.

●     Encaminhamento de um dos adolescentes para CAPS I.

●     Atendimento pediátrico e fonoaudiólogo realizado.

●     Reinserção do adolescente na escola.

Conclusão:

O Projeto Terapêutico Singular dessa família será a longo prazo, algumas pactuações foram realizadas entre os profissionais e a família. Como por exemplo: acompanhamento na unidade de forma sistemática, visita domiciliar da ESF.  A família esta reagindo bem ao acompanhamento e já realizou diversos encaminhamentos.  Procurando com mais frequência à unidade de saúde, e encontrando nos profissionais segurança e amizade. O PTS nos possibilita uma organização melhor das nossas ações, elaboração de um projeto conforme a necessidade daquele sujeito ou família. Estamos satisfeito com os resultados colhidos e pretendeos continuar acompanhando esta família.